Orion Pharma

Prosimy o wpisanie wszystkich danych, jeśli możliwe.

Informacje dotyczące danych osobowych pacjenta:
Inicjały pacjenta: Data urodzenia: Wiek: Płeć: Masa ciała (kg): Wzrost (m):
Kobieta
Mężczyzna
Klasyfikacja ciężkości niepożądanego działania produktu leczniczego:






Data zgonu:
Informacje dotyczące leków podejrzanych o spowodowanie objawów:
Nazwa handlowa Dawka dobowa Droga podania Daty podawania leku
(od – do)
Czas podawania
przed wystąpieniem
działania niepoż.
Przyczyna podawania leku
leczenie jest kontynuowane
leczenie zaprzestano
dodaj kolejny
Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania podejrzanego(ych) leku(ów)?
Czy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podaniu podejrzanego(ych) leku(ów)?
Niepożądane działanie produktu leczniczego i opis objawów:
Działanie: Data wystąpienia objawów: Data ustąpienia objawów:
OPIS OBJAWÓW NIEPOŻĄDANYCH:
(wszelkie informacje związane z działaniem)
Lek(i) towarzyszący(e):
Nazwa handlowa Dawka dobowa Od – Do Inne informacje związane ze stosowaniem leku
dodaj kolejny
Historia choroby (np. uczulenia, badania laboratoryjne):
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ:
Imię i nazwisko:
Specjalizacja:
Adres:
Telefon:
Fax: