Formularz działań niepożądanych

FORMULARZ ZGŁOSZENIA NIEPOŻĄDANEGO DZIAŁANIA PRODUKTU LECZNICZEGO

Prosimy o wpisanie wszystkich danych, jeśli możliwe.

Lokalny nr ref. zgłoszenia:

Raport początkowy

Data otrzymania zgłoszenia (dzień 0):

Raport uzupełniający

Data otrzymania zgłoszenia (dzień 0):

Inicjały pacjenta

Wiek w momencie wystąpienia zdarzenia

Płeć

None

kobieta

mężczyzna

wzrost

waga

data wystąpienia objawów:

data ustąpienia objawów:

Opis przypadku (diagnoza i / lub objawy, badania, leczenie)

Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania podejrzanego(ych) leku(ów)?

Czy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podaniu podejrzanego(ych) leku(ów)?

Historia medyczna / nadwrażliwości (alergie):

Brak informacji, ale pytanie zadane.

Klasyfikacja ciężkości niepożądanego działania produktu leczniczego (zaznacz właściwe):

zgon (data poniżej)

zagrożenie życia

hospitalizacja lub jej przedłużenie

trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności

wady wrodzone

Stan wg zgłaszającego:

data zgonu:

data powrotu do zdrowia:

Podejrzane produkty lecznicze:

Leki towarzyszące:

wybierz

inne, jakie: