O firmie
Orion Corporation
Orion Pharma Poland
100 years of Orion
Strategia Orion Pharma
Wartości Orion Pharma
Obszary terapeutyczne
Zasady dotyczące plików cookie
Oświadczenie dotyczące ochrony danych osobowych
Produkty
Bez recepty
Na receptę
EASYHALER rodzina produktów
Dla pacjenta
Bezpieczeństwo
Dla lekarza lub farmaceuty
Kontakt
Kariera
Jak rekrutujemy
Praca w branży farmaceutycznej
Personel Oriona w liczbach
Aktualne oferty pracy
Dobre samopoczucie pracowników (well-being)
Rozwijanie kompetencji w Orion Pharma
Dlaczego warto u nas pracować
Ochrona Danych Osobowych
Szukaj
O firmie
Produkty
Dla pacjenta
Dla lekarza lub farmaceuty
Kariera
Kontakt
Szukaj
Szukaj
Strona główna
Formularz działań niepożądanych
Formularz działań niepożądanych
FORMULARZ ZGŁOSZENIA NIEPOŻĄDANEGO DZIAŁANIA PRODUKTU LECZNICZEGO
Prosimy o wpisanie wszystkich danych, jeśli możliwe.
Lokalny nr ref. zgłoszenia:
Raport początkowy
Data otrzymania zgłoszenia (dzień 0):
Raport uzupełniający
Data otrzymania zgłoszenia (dzień 0):
PACJENT
Inicjały pacjenta
Wiek w momencie wystąpienia zdarzenia
Płeć
None
kobieta
mężczyzna
wzrost
waga
data wystąpienia objawów:
data ustąpienia objawów:
DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE
Opis przypadku (diagnoza i / lub objawy, badania, leczenie)
Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania podejrzanego(ych) leku(ów)?
None
Tak
Nie
Nie wiadomo
Nie dotyczy
Czy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podaniu podejrzanego(ych) leku(ów)?
None
Tak
Nie
Nie wiadomo
Nie dotyczy
Historia medyczna / nadwrażliwości (alergie):
Brak informacji, ale pytanie zadane.
Klasyfikacja ciężkości niepożądanego działania produktu leczniczego (zaznacz właściwe):
zgon (data poniżej)
zagrożenie życia
hospitalizacja lub jej przedłużenie
trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności
wady wrodzone
Stan wg zgłaszającego:
powrót do zdrowia (data poniżej)
poprawa stanu pacjenta
brak powrotu do zdrowia
powrót do zdrowia z trwałymi następstwami
pacjent zmarł
nie wiadomo
data zgonu:
data powrotu do zdrowia:
STOSOWANE PRODUKTY LECZNICZE
Podejrzane produkty lecznicze:
Leki towarzyszące:
ŹRÓDŁO ZGŁOSZENIA
wybierz
lekarz, lekarz dentysta
farmaceuta
pielęgniarka lub inna osoba wykonująca zawód medyczny
pacjent
Urząd Rejestracji
literatura naukowa
inne, wymień obok --->
inne, jakie:
Wyślij
Materiały zawarte na tej podstronie są przeznaczone tylko dla wykwalifikowanego personelu medycznego. Zapraszamy do sekcji Produkty
Zobacz
Czy jesteś lekarzem lub farmaceutą?
Tak
Nie
